Duodecim 9/2019 uudet eurooppalaiset suositukset tyypin 2 diabeteksen hoitoon. Liiitännäissairauksien merkitys

Johan Erikson kirjoittaa artikkelissa  Uudet eurooppalaiset suositukset tyypin 2 diabeteksen hoitoon- mitä uutta? DUODECIM 9/2019 sivut 801-2.

Suorat lääkeohjeet artikkelin loppuosasta:

"Metformiini on tuoreessa konsensusraoirtissakin säilyttänyt asemansa ensisijaisena lääkkeenä.

Jos tehostetulla elintapa- ja metformiinihoidolla ei saavuteta tavoiteltuja glukoosiarvoja, suosittaa raportti uutta näkökulmaa lääkehoidon valintaan: kartoitetaan, onko potilaalla valtimotauteja, sydämen vajaatoimintaa tai kroonista munuaissairautta.
Jatkohoito tulee suunnitella tämän perusteella". 

Tyypin 2 diabetesta sairastavalle,  jolla on todettu jokin valtimotauti, tulisi määrätä
 metformiinin jälkeen 
selektiivinen natrium- ja glukoosinkuljettajaproteiini 2:n (SGLT2) estäjä
TAI
glukagoninkaltaisen peptidin 1(GLP-1) analogi, sillä näillä on osoitettu olevan kardiovaskulaarisia hyötyjä.

Tyypin 2 diabetesta sairastavalle, jolla on sydämen vajaatoimintaa, 
 suositellaan metformiinin jälkeen
 SGLT2:n estäjää,
 ja jos se ei sovi, GLP-1-analogia.

Tyypin 2 diabetesta sairastavalle, jolla on munuaisten vajaatoimintaa
suositellaan SGLT2:n estäjää, kunhan munuaisten toiminta otetaan huomioon.
Myös GLP-1-analogi on varteenotettava vaihtoehto.

Konsensusraportin mukaan tyypin 2 diabeteksen hoidossa tulisi käyttää pistoslääkkeenä ensisijaisesti GLP-1-analogia.

Suomessa markkinoilla olevista SGLT2:n estäjistä paras tutkimusnöyttö on empagliflotsiinista.

GLP-1-analogeista  vahvin tutkimusnäyttö on puolestaan liraglutidista ja semaglutidista.

Jos potilaalla ei ole todettu sydän- ja verisuonitautia tai munuaissairautta ja on tarve pitää hypoglykemiariski vähäisenä  ovat-
 metformiinin jälkeen-
 SGLT2:n estäjä
 tai GLP-1-analogi
edelleen hyviä valintoja.
Yhtä hyviä ovat kuitenkin myös
 dipeptidyylipeptidaasi 4:n(DPP-4) estäjät  (kuten sitagliptiini)
 ja "glitatsonit" eli insuliiniherkisteet. 

Jos tyypin 2 diabetesta sairastava kamppailee ylipainon kanssa,
GLP-1-analogi
TAI
SGLT2:n estäjä 
on useimmiten hyvä valinta. 
taloudellisten seikkojen ollessa merkittävässä asemassa:
sulfonyyliureoiden (SU)
TAI
glitatsonien käyttöä  tulisi harkita."

Juhani Erikssonin ( HUS:in ylilääkäri ja Helsingin Yliopiston professorin loppulause Duodecimissa:
"Miten näihin suosituksiin tulisi suhtautua?
"Moni vastaanotolla käyvä potilas ei pääsisi mukaan tyypin 2 diabetestä koskeviin lääketutkimuksiin poissulkukriteerien vuoksi. On arvioitu, että lääketutkimuksissa mukana olevat potilaat edustavat ainoastaan pientä murto-osaa diabetesta sairastavasta väestöstä. Onneksi monet suuret rekisteripohjaiset tutkimukset, joihin on otettu mukaan laajemmin diabetestä sairastavia, tukevat satunnaistetuista tutkimuksista saatuja tuloksia.  Eväät hyvien hoitotuloksien saavuttamiseen yhteistyössä potilaiden kanssa ovat nykyisin erinomaiset. lisäksi potilaiden ennustetta ja elämänlaatuakin voidaan parantaa."

---PS.  Tämän artikkelin alkuosassa on mielenkiintoinen  tausta ja johdanto, jonka tähän lopuksi siteeraan  sivulta 801.

"Tyypin 2 diabetes on paljon muutakin kuin verenglukoosiarvojen suurentuminen. Tautiin liittyy valitettavan usein liitännäissairauksia, kuten sydän- ja verisuonitauteja sekä munuaiskomplikaatioita. Optimaalisella hyperglykemian hoidolla voidaan vaikuttaa sekä mikro- että makrovaskulaarisiin sairauksiin. Kokonaisvaltainen diabeteksen hoito kohdistuu hyperglykemian ohella myös verenpaineeseen, dyslipidemiaan ja lihavuuteen (obesitas) - unohtamatta elämänlaadun ja mielialan merkitystä.  Näin voimme vaikuttaa taudin ennusteeseen, eikä tyypin 2 diabeteksen tarvitse lyhentää elinikää tai heikentää elämänlaatua."

"Kaksi suurta diabetesyhdistystöä, yhdysvaltalainen ADA ja euroopplainen EASD julkaisivat uuden konsensusraportin tyypin 2 diabetesta sairastavien hyperglykemian hoidosta. Aiemmat raportit on julkaistu vuosina 2012 ja 2015 ja uusi raportti sisältää päivitettyä tutkimustietoa vudoesta 2014 eteenpäin."

"Mitä uutta konsensusraportti tarjoaa?

"Viiden viime vuoden aikana on julkaistu runsaasti uutta tutkimustietoa hyperglykemian lääkehoidosta, joka elää uutta renesanssia. Raportissa muistutetaan, ettei tyypin 2 diabetesta sairastavan hyperglykemian hoito ole ainoastaan lääkehoitoa, ja raportti tuo selkeästi esille omahoidon ja elintapojen ohjauksen merkityksen. Jokaiselle diabetesta sairastavalle tulisi tarjota mahdollisuutta tehokkaaseen ohjaukseen. Parhaat tulokset saavutetaan riittävän pitkällä, yli kymmennen tunnin strukturoidulla ohjelmalla.
Verkkopohjaiset ratkaisut eivät ole osoittautuneet tehokkaiksi, vaan yksilöllistä tai ryhmäohjausta suositellaan."

"Konsensusraportissa tuodaan ansiokkaasti esille elintapojen ja omahoidon tärkeys ensisijaisena hoitomuotona unohtamatta sen merkitystä osana kokonaishoitoa diabeteslääkityksen rinnalla. 
Tyypin 2 diabetesta sairastava ei tarvitse rutiinimaista verenglukoosipitoisuuden omaseurantaa, mikäli käytössä ei ole hypoglykemialle altistavia lääkkeitä. Toki motivaation kannalta omaseuranta voi olla mielekästä elintapamuutosten yhteydessä."

( Tähän sanon oman kommentin:_ Suosittelen omaseurantaa ainakin tietyin säännöllisin välein, vaikka ei pitkin päivää kuten tyypin 1 diabeteksessa. Seurantatiheyden voi valita veernsokerin stabiiliuden  (epästabiiliuden)  mukaan. Myös  tyypin 2 diabeteksessa verensokeri toimii katalasti ja ajan mittaan ilmenevä  neuropatia vaikuttaa myös, että verensokeriaan ei voi "arvata" ja"tuntea", kuten jotkut ajattelevat. Liian kauan huomaamatta ollut, korkean tason  valinnut verensokeri aiheuttaa niitä mikro- ja makrovaskulaarisia  muutoksia).

"Säännöllinen seuranta terveydenhuollon ammattilaisen luona on erittäin tärkeä, kun tavoitteena on hyvä hoitotasapaino. yhteisten hoitotavoitteiden asettaminen potilaan kanssa kuuluu nykyaikaiseen diabeteksen hoitoon, sillä potilas vastaa pääasiassa itse omasta hoidostaan. Hyperglykemian hoidon intensiivisyys tulee aina ratkaista yksilöllisesti huomioiden potilaan kokonaistilanne mukaan lukien voimavarat, hypoglykemiaherkkyys, diabeteksen ja muiden sairauksien kesto sekä elinajan odote. Diabetes on heterogeeninen sairaus, joten mustavalkoisia ohjeita ruokavaliosta ja elintavoista ei voida antaa.  Hoitovaihtoehtoja tulisi miettiä yksilöllisesti potilaan kanssa niin elintapojen kuin lääkityksenkin osalta."

"Diabeteksen hyperglykemian hoito on mullistunut tämän vuosituhannen aikana, koska lääkevalikoima on lisääntynyt ilahduttavasti. Samanaikaisesti suurista seurantatutkimuksista on saatu tietoa monen diabeteslääkkeen hyödyistä niin sydän- ja verisuonitautien kuin munuaissairauksienkin ennusteen kannalta. "

Oma kommenttini:

Tässä artikkelissa käsiteltiin  tärkeimmät liitännäissairaudet  ja lisäksi obesitas.
Kaikki nämä liitännäsisairaudet  käsiteltiin tilanteessa, jolloin ravinnon antama energia tulee  kehon käyttöön. Energiasaanti kehoon olisi ikäänkuin asian vakio ja normaalilla liikunnalla sitten tietty
algoritminen vaikutuksensa .
Tässä ei käsitelty tilanteita, jossa energian saanti ei tule kehon käyttöön normaalilla tavalla, esim intoleranssit, suolisto-operaatiot.  Ravinnossa saadun  energian  hukkatilanteet.
Niissä tulee verensokerin oma seuranta ehkä  tärkeämmäksi kuin  dietistin teoreettiset neuvot energian tasapainotuksessa ja ravinnon imeytymiskykyisyyden   kohentamisessa.
Mutta nämä ovat detaljeja.  Liitännäissairauksien listaan pitää siinä tapauksessas liittää vielä  "Muut taudit" - osa niistä vaikuttaa  verensokeria  alentavasti ja tavallaan  suojaa varsinaiselta   diabetekselta, joka kuitenkin  saattaa piillä joissain tapauksissa  samalla henkilöllä.  Joissain tapauksissa ravinnon glykemisyyden  vähentäminen korjaa tilanteen  Kaikki tällaiset verensokerin heittelehtimät ilman varsinaista diabetesta  ovat yksilöllisiä tilanteita.  Ehkä kuitenkin diabetogeenisyyden rajamaita tai altistajia ajan mittaan  sokeritasapainon  häiriintymiseen.  Voi kuitenkin sanoa että ei ole ketään ihmistä, jonka kannataa läthteä kokeilemaan sokerinkestorahkeitaan jossain hunajakohorttitutkimuksessa ja katsoa,  jos  selviää sokerista - Betasolut kostavat sellaiset  kokeet.  Ehkä eivät toivukaan.  En pidä sokerirasituskoetta vaarattomana. Se tekee   vahingoittavan, betasolutulehdusta jälleen edestävän  glukoosipiikin. Syytä on katsoa   kaikki uudet konsensukset  tämän asian tiimoilta.  Ongelma jäytää globaalisti. Miksi ihmiskunta menettää betasolukapasiteettiaan? Kun betasolut ovat  kaikessa salassa  hiipuneet, ollaan jouduttu lääkehoidon tarpeeseen.  Betasolutilanteen kompromittoituminen pitäisi havaita paljon aiemmin. Miten?